Door dit intake formulier in te vullen geef je toestemming jouw persoonlijke gegevens te delen met NutriSwitch. Deze gegevens worden nooit aan derden verstrekt. Zodra het intake formulier binnen is zal deze van de server afgehaald worden door NutriSwitch.

Zie onze privacyverklaring om te zien hoe wij met jouw gegevens omgaan.

Persoonlijke gegevens

We willen graag weten hoe je ons gevonden hebt
Zodat wij weten welke therapeut jou gaat helpen
Contact Gegevens
het nummer waar je het best op te bereiken bent
Achtergrond informatie
beroep, studie, dagelijkse bezigheid
In kilogram
In centimeters
Indien je dit weet graag vermelden
Medische achtergrond familie
Erfelijke aandoeningen en niet-erfelijke aandoeningen. Dit geeft ons inzichten in epigenetische aspecten.
Grootouders, broers, zussen, kinderen

Medische achtergrond

Klachten
bijvoorbeeld: opgewekt, energiek, somber, verdrietig, angstig, onrustig, prikkelbaar, uitgeput, lusteloos, alert, gejaagd, etc.
Je bent gevoelig voor (te veel) prikkels, harde geluiden, geuren, energiën, grote groepen mensen, massa's, negativiteit etc.

Inname en uitscheiding

Smaak
Geef jouw voorkeur aan
Voedingsmiddelen, dranken, stoffen, latex, rubber, wespen etc.
Genotsmiddelen
Stoelgang
ga je bijv. elke dag rond het zelfde tijdstip naar het toilet of juist niet

Aandoeningen

klik alleen de toepasselijke aandoeningen aan. Als je in het verleden en nu aandoeningen hebt gehad, vink dan ook beide vakjes aan.

Algemeen
minder dan 5 uur slaap
Maag/darmen
Hart- en vaatproblemen
Aderverkalking
dikke enkels etc.
Luchtwegen / KNO
vaak verkouden
terugkerende hoest/kuch
oorsuizen/piepen
Huid
bultjes, jeuk, rode huid, vlekken
Haar: sterk, dun, broos, haaruitval, roos. Huid: droog, rood, rosacea, eczeem. Nagels: broos, brekend, lang, sterk, etc.
Urinewegen
kleur, geur, frequentie
Gezondheid vrouw
langer dan 6 dagen
klachten 1 week voor de menstruatie (pijnlijke borsten, geirriteerd, suikerbehoefte, vermoeid)
Zo ja, sinds wanneer?
Geestelijk gesteldheid
niet op woorden, dingen kunnen komen, waar heb je iets neergelegd etc.
bijv. over geld, gezondheid
weinig energie kunnen opbrengen voor iets
Spieren en gewrichten
weinig kracht
Tintelende handen, vingers, voeten, tenen
buiten sporten om
Beschrijf het zo chronologisch mogelijk:

Medische geschiedenis

Medische geschiedenis
bijv. fysiotherapeut, manueel therapeut, homeopaat, iriscopist, natuurgeneeskundige, acupuncturist
of eventueel Malaria of een ander virus?
ook evt vermelden van booster etc. (je hoeft dit niet te beantwoorden indien je dit niet wilt)
Vermeld de ziektes of aandoeningen die je in je leven hebt gehad in chronologische volgorde
wat en hoe vaak
Heb je vaak antibiotica in de afgelopen 10 jaar gebruikt, heb je jaarlijks een griepprik gehad, heb je als kind alle vaccinaties gehad? heb je veel gereisd en ben je vaak gevaccineerd daarvoor?

Voeding, supplementen en medicatie

Voeding, supplementen en medicatie
Wat eert je bijv. voor ontbijt, lunch, diner en tussendoor. Vermeld ook de tijden en hoe laat je s'avonds je laatste snack eet.
Zo ja, wil je ze in het veld vermelden met merk, dosering en frequentie?
Zo ja, wil je ze in het veld vermelden met merk, dosering en frequentie?
Ja, ik geef toestemming aan NutriSwitch om mijn gegevens te verzamelen.(zie onze privacy verklaring wat wij met jouw gegevens doen).
Scroll naar boven